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Este es un ejemplo de una Secuencia
cualquiera que sirve para entender cómo acaba produciéndose un Accidente de Aviación.
Junio 2.011

Esta explicación no es más que UN EJEMPLO para
entender la secuencia que lleva a un avión a una situación límite, en la
que ya no hay margen alguno, y que llamaré: "CADENA DEL ACCIDENTE". Este EJEMPLO
NO debe, ni tiene, ningún parecido con la realidad, ni es aplicable a ningún
accidente concreto. Todo es ficticio y un simple EJEMPLO. Tal vez pudiera llegar
a
identificarse esta secuencia con algún suceso real, pero no sería más que una
casualidad. Aunque la verdad es que todo suele ser muy similar.
Introducción:
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Esta terrible "CADENA DEL ACCIDENTE" suele empezar con "un
susto". Con un gran susto. Cuando un compañero se da cuenta de lo que podía
haberle ocurrido por algo que él mismo hizo, o no hizo y olvidó, o que hicieron otros,
o por un fallo del sistema, o por un
despiste, o por un fallo de diseño, o por cualquier otra equivocación.
"En Aviación conviene aprender de los sustos
y errores de los
demás, porque tu vida profesional no será tan prolongada como para cometerlos todos"
La profesionalidad y responsabilidad del compañero
del "susto", habría hecho -seguro- que diera aviso a los demás, es decir: a las Autoridades de Aviación, al Fabricante del
Avión, a su Compañía y a Mantenimiento, para que ese fallo/error sea corregido y
nunca vuelva a producirse, aplicándose, de esta manera, un nuevo procedimiento y
corrigiéndose el sistema para siempre.
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Pero claro, ¿qué puede ocurrir después de la
Notificación?:
| Paso
1º: SE
NOTIFICA Y SE CORRIGE. Las Autoridades
de Aviación Civil corrigen el sistema, el Fabricante o los
Responsables Técnicos de la Compañía toman las medidas para que no vuelva a ocurrir.
Fin del problema y de la posibilidad de un accidente
que empiece
o continúe por esta causa. |
Paso
1º: SE NOTIFICA Y NO SE HACE NADA.
Ni las Autoridades de Aviación Civil, ni las
de la Compañía Operadora y/o del Fabricante, hacen nada.
No se toman las
medidas adecuadas para evitar más SUSTOS. Las razones seguirán vigentes y será cuestión de
esperar un poco para que otro piloto, u otro avión, retomen la "Cadena del
Accidente". |
En AVIACIÓN hay que estar MUY pendientes para romper
esta cadena de errores menores, o despistes "SIN IMPORTANCIA", lo antes posible ("CADENA
DEL ACCIDENTE").
El ejemplo que voy a relatar es solo para ver cómo
evoluciona una cualquiera de estas "Cadena del
Accidente / Errores", y que,
desgraciadamente, suele acabar siempre con una gran tragedia.
Es MUY sencillo
romper cualquiera de estas cadenas. Hay que hacerlo a tiempo. Hay que hacerlo lo
antes posible. Hay que hacerlo cuando aún
tiene pocos eslabones. De hecho se puede romper en cualquier momento, con una
sencilla actuación.
Hay que estar preparados, atentos, y suficientemente
concienciados, para actuar, reconocer y romper estas terribles cadenas.
| La forma de
romper esta cadena es algo que se va
aprendiendo y perfeccionando
con la EXPERIENCIA. |
Ejemplo: |
Mire la noticia que se
publicó en prensa en 2.008, de un "casi" accidente fatal. Averigüe si se hizo algo, o no,
para evitar "La Cadena del Accidente" que empezó a eslabonarse con el susto,
y el informe, del Capitán James W Hudspeth en Lanzarote. |

Haga Click para leerla |
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Piense si desde ese día de Junio de 2.007,
cuando James W Hudspeth, y en el que toda su tripulación y pasajeros volvieron a nacer, y
hasta el día de hoy, se ha hecho algo para romper esa terrible "CADENA DEL
ACCIDENTE" de forma definitiva.
En este caso yo
creo que NO, pero es sólo mi opinión. |
Paso 2º después de que el SISTEMA eligiera: SE NOTIFICA Y NO SE HACE NADA.
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Vamos a concretar un poco, con un
ejemplo que todos podamos entender:
Los aviones, que son unas máquinas
excepcionalmente perfeccionadas y poderosas.
Los aviones están muy equipados, con
sistemas mecánicos e informáticos que ayudan al vuelo y que lo hacen
sencillo y fácil.
Uno de esos sistemas
permite al avión tener alertados unos instrumentos, luces, avisos y equipos en tierra y otros en vuelo,
de forma automática. Por ejemplo, las luces de destellos, que son muy
potentes y molestas en tierra, solo se encienden cuando el avión levanta las
patas del suelo, sin que nadie tenga que preocuparse por ellas.
A veces estos sistemas pueden volver
locos a mecánicos y/o pilotos, ya que pudieran funcionar de un modo no
esperado. Imagine que las luces de destellos están encendidas en tierra
cuando deberían estar apagadas, ¿Qué está pasando, es un fallo de las luces
o del sistema?. ¿Y qué pasa si además no tenemos ni tiempo para pensar, por
la presión del entorno?, pues que nos vamos con las luces encendidas y
listo.
Todo esto se complica con una
percepción de la realidad muy clara por parte de mecánicos y pilotos, y que
es lo que vemos en cada momento; es decir, nosotros sabemos perfectamente si
estamos volando o en el suelo. Esta diferente percepción de la realidad
avión/hombre, nos puede llevar a errores involuntarios.
El fallo en uno de estos sistemas de
Modo Tierra / Vuelo puede hacernos creer que algo está funcionando, o que ha
dejado de funcionar, fuera de programa, por una avería del propio elemento,
o por una mala selección del modo tierra / vuelo. Además es que este
sistema Tierra / Vuelo está controlado (protegido) por dos Breakers
distintos, que pueden activarse, o desactivarse, a la ves o no; es decir, que pueden activar distintos sistemas de modo
incongruente.
Como empieza a ver, todo puede
complicarse con mucha facilidad.
Estos sistemas del avión suelen estar
controlados por unos interruptores que automáticamente sienten si el avión
está volando o apoyado en el suelo y que están colocados en las patas del
tren.
___________________________
Otro ejemplo: si en vuelo
colocamos la potencia de los motores a ralentí, sonará un aviso para
que recuerdes que empiezas a bajar y que no has bajado el tren de
aterrizaje; sin embargo, este aviso no suena en tierra porque, aunque las
palancas de potencias estén siempre a ralentí, el avión supone que ya tienen las patas
bajadas y porque el sistema está informando de que "tiene peso en patas de tren".
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Aquí es donde pueden empezar los
"pequeños problemas": porque, por ejemplo, los mecánicos necesitan, por
mantenimiento, comprobación, o reparación de alguna avería, poner todo, o
parte del avión,
"en vuelo" aunque esté en tierra. Eso se puede hacer de dos formas, una muy
complicada y laboriosa y otra mucho más rápida y práctica:
| 1.- |
La forma laboriosa y
complicada: subiendo el avión en gatos y levantando las patas del tren. |
| 2.- |
La forma fácil y aceptada por
todos (hasta ahora): sacando uno , o los dos fusibles, que en aviación
llamamos "Breakers" y que "engañan al avión, poniéndolo en VUELO aún estando
en Tierra. |
Imagine lo que puede
ocurrir si un mecánico saca (desconecta) uno de esos Breakers para hacer las
comprobaciones del momento, para poner al avión "en vuelo", y se olvida
de volverlo a colocar en su posición
normal, o que se produce cualquier fallo hace que uno de esos Breakers
(salte) se
desconecte solo.
La consecuencia es que medio avión estaría volando.
El Panel de Breakers es algo
complejo y extenso, y un Breaker puede afectar, y afecta, normalmente a
varios sistemas independientes ente sí, porque se alimentan de la misma
barra eléctrica que ese Breaker protege, o por otras razones.
Algo parecido pasa en nuestras casa
cuando salta un térmico, de los varios que tenemos, y que pueden provocar
que se vaya la iluminación del salón y la luz de los frigoríficos, por
ejemplo. Podríamos, en un primer lugar, llegar a pensar que se ha estropeado el frigorífico, cuando
lo que ha ocurrido es un
simple fallo del diferencial o de uno de los térmicos de esa parte de la casa.

Panel de Breakers de un avión
Ejemplo de cómo actúa un Breaker (3 Amperios)
La comprobación de esos breakers se
hace, en los aviones más modernos, mediante avisos y sistemas informáticos que
los muestran en las
pantallas. También puede ser que la única forma de saber si alguno de ellos
se ha desconectado (saltado) sea mirando, uno por uno, todo el panel.
Se puede ver si un Breaker está accidentalmente extraído,
o si ha saltado por cualquier fallo, porque dejan ver un collarín
blanco en su base.
Pero claro, algunos de esos Breakers los suelen extraer los
mecánicos en tierra continuamente. Los mecánicos suelen tener sus manos sucias y ese collarín
blanco suele ir tomando una tonalidad gris-negra que, en determinadas
circunstancias, hacen que sean difíciles de detectar si han saltado.
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Paso 3º: YA estamos en el eslabón: NO SABEMOS
QUÉ ESTÁ PASANDO.
Los aviones tienen una forma muy especial de
decir que algo está pasando, pero eso sí, hay que interpretar sus avisos, porque
nada es tan sencillo ni tan evidente, así que el primer aviso no suele ser el
único y definitivo, ni el más importante.
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Vamos a suponer que ese día vamos a
volar y que los mecánicos han sacado uno de los Breakers que ponen al avión en
vuelo y los pilotos no se dan cuenta; es decir, que nos encontraremos que todo es normal,
excepto algunos sistemas menores y no esenciales (en principio). También pudiera haber ocurrido que
uno de esos dos Breakers
hubiera saltado por algún mal contacto o corto circuito, por lo que parte
del avión estará volando sin haber llegado a despegar, lo que significa:
problemas y sin que nadie haya intervenido.
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En ese momento hay, por ejemplo,
algunas sondas de aire, sensores de ángulo de ataque, de velocidad, estabilizadores y
sondas de temperatura, que empiezan a calentarse, para evitar la formación
de hielo
mientras que el avión está volando. Es su funcionamiento normal.
Esas sondas se apagan
automáticamente en tierra para que nadie se queme al tocarlas
accidentalmente y porque no hace falta que funcionen.
Si cualquiera de esas sondas
empieza a calentarse, en algún momento, darán aviso de sobre
temperatura, lo que probablemente ocurra en el parking, durante el
rodaje y antes del despegue.
Ese aviso puede que haga que el
avión tenga que volver al parking para que los mecánicos corrijan la
avería. |
Se puede volar con cualquiera de los
sistemas de calentamiento de esas sondas inoperativo, si el vuelo se va a hacer fuera de
nubes y si no hay posibilidad de que se forme hielo.
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Vamos a suponer que el
avión vuelve al parking, y que ni los pilotos, ni los mecánicos, se dan cuenta de
que la sonda se está calentando porque el avión "piensa" que está
volando, y que todos se centran en bajar la temperatura de la sonda,
para que desaparezca el aviso y en desconectar su sistema de
calentamiento por un "supuesto" mal funcionamiento, con lo cual, seguimos
aumentando la cadena del error:
Con Medio Avión volando, pero en Tierra y sin saberlo. Es un error nuevo "sin
importancia", pero
que suma un eslabón más a La Cadena Del Accidente y que nos va
complicando la vida poco a poco. |
|
Pilotos: "Bueno, ya vamos tarde. Ya llevamos
mucho retraso. Ahora tendremos
demora porque hemos perdido el dichoso Slot para volar, y eso que llevamos el avión lleno.
¡Venga, hay que darse prisa. Que los mecánicos rellenen el libro y que la
compañía llame a los controladores diciendo que ya estamos listos para volver a iniciar
el vuelo. Decidle a la Jefa de Cabina que le diga al pasaje que en unos minutos
iniciaremos el vuelo, que lamentamos el retraso y todo eso!".
Por fin: ¡Vámonos!
| ¿Hemos
resuelto el problema?: No Seguimos
complicando la operación, porque sigue habiendo sistemas que no van a
funcionar en tierra, y porque Medio Avión sigue pensando que está volando.
Muchas cosas no funcionarán como se espera, pero nuestros ojos nos están
diciendo que, con toda seguridad, el avión está apoyado en el suelo. |
¿Hemos
resuelto el problema?: Sí Podríamos
haber metido ese Breaker y el avión podría haber recuperado la normalidad. La lógica del
avión se recupera y la sonda deja de calentarse y todos los sistemas
vuelven a funcionar como están diseñados. Todo es normal y todo funcionará
como se espera. Se ha roto la Cadena. |
Paso 4º: Estamos a punto de superar un "eslabón"
más:
NO SABEMOS QUÉ ESTÁ PASANDO.
"Ya vamos muy tarde. O despegamos en 10 minutos o
tendremos dos horas de demora y habrá que desembarcar a todo el mundo. Rápido:
llama y di que estamos listos. PERFECTO ya estamos autorizados a DESPEGAR. LISTA
DE CHEQUEO... a ver... las velocidades... sí. No han cambiado. Son las mismas. ¡¡NOS VAMOS!!"
Un asunto importante de la AVIACIÓN es que todo el
mundo recibe una autorización para trabajar si cumple unos
requisitos
mínimos,
pero a todos se nos exige, alguna vez, un rendimiento máximo, sin estar
plenamente capacitados, porque de los MÍNIMOS solo se sale con la experiencia.
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Ya sabe eso de que cuando uno empieza lleva
una mochila llena de suerte y vacía de experiencia, y que hay que llenarla de
experiencia antes de que se te acabe la suerte. |
Por ejemplo, un despegue en Madrid, en verano, con
temperaturas altas, poca densidad del aire, viento en calma, con el avión
cargado a tope, con retrasos y con uno de los pilotos con poca experiencia, es
un trabajo de rendimiento MÁXIMO.
Y con tantas prisas ese día, justo ese día, se nos
olvida activar los alerones para despegar y hacer las comprobaciones que forman la rutina de
cada vuelo: Extender los Flaps y los Slats, que son
imprescindibles para que el avión se sustente en vuelo después de despegar.
Todo esto se complica porque que al llevar fuera uno de esos Breaker, que hizo recalentar la sonda de
temperatura en tierra, y que también es el encargado de desconectar en vuelo la
ALARMA de avisos de Flaps y Slats y Compensador al despegue, los ha inutilizado,
por lo que si los hemos olvidado, no sonará nada.
Esto mismo le pasó también a James W Husdpeth en Lanzarote en
Junio de 2.007... por si leyó la noticia.
Demasiados despistes, cosas olvidadas y equivocadas, ¿verdad?...
¡Vaya Cadena del Accidente que se va formando!
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Los Flaps son unos
alerones que están a lo
largo del borde de salida del ala, mientras que los Slats, otros dispositivos
hipersustentadores, están a lo largo del borde de ataque del ala.
Ambos son importantes para despegar, porque permiten
que el avión pueda volar a poca velocidad.
Sin ellos, un avión en despegue, lanzado por la
pista a toda velocidad dará un salto, cuando los pilotos tiren de él, y se
irá al aire, pero no podrá sustentarse y caerá estrellándose contra el
suelo. Ese "salto" no sería, ni siquiera, una Pérdida de Sustentación,
porque el avión no ha llegado nunca a sustentarse en el aire.
Lo único que habría hecho ese avión fue ser lanzado. |
| La palanca que hace
que se extiendan los Flaps y los Slats suele ser la misma en todos los
aviones. La puede ver en la cabina de este avión MD. |
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Las Pistas
Unas veces la pista para despegar es muy corta y hay que aprovechar toda su longitud para tomar la velocidad de vuelo
correspondiente, levantando el morro del avión casi al final.

Otra veces la pista para despegar es muy larga. Por
ejemplo, puede ser que tengamos una pista de 4 kilómetros cuando nuestro avión
solo necesitará 2,5 kilómetros para despegar, así que lo más practico sería levantarle
suavemente el morro para que él solito se vaya al aire, y no pegarle un tirón
para arrancarlo del suelo.

Si el avión, al tirar suavemente de él, no se eleva,
los pilotos podrían, rápidamente, ver qué está pasando, y extender los Flaps y los
Slats y continuar el despegue con normalidad, ya que estamos preparados para actuar con
rapidez... en caso de despiste.
Si tantos fallos menores, errores y olvidos
ocurren durante un despegue en un aeropuerto a nivel del mar, con unos 20º de
temperatura (buena densidad de aire) y viento en cara (Lanzarote), todo el mundo
se salva "por los pelos", con el único problema de que el comandante y el
segundo piloto necesitarán unos días para recuperar su estabilidad humana y
corporal, ya que se escaparon por los pelos. A ellos les faltó, afortunadamente,
el último eslabón de la Cadena.
Pero si tantos
fallos menores, errores y olvidos ocurren durante el despegue de un día de
verano en Madrid, a 600 metros sobre el nivel del mar, con 40º (poca densidad de
aire) y
viento en calma, el avión no se sostendrá en el aire y se estrellará en la pista
segundos después de ser separado del suelo. En este último caso sí que se
completó la fatídica Cadena del Accidente y, por tanto, llegó el desastre.
¿Y si optáramos por frenar a la velocidad
máxima de despegue?
 |
| Una vez lanzados por
la pista, con el peso máximo del avión, y a tan alta velocidad, la mejor
-única- opción es irse al aire y NO frenar, porque ni los frenos, ni las
ruedas podrán absorber tanta energía y detener el aparato en la pista, produciéndose
un accidente. Frenar a la máxima velocidad no suele ser una
opción acertada.
Nota: Conforme aumenta la velocidad, en un
despegue, aumentan las razones para volar y disminuyen las razones para
frenar. |
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Lo realmente cruel de esta secuencia de
"despistes" es que, en cualquier momento, podría haberse evitado con
facilidad:
|
1.- Con la Actuación de las
Autoridades de Aviación Civil.
2.- Con la Actuación y revisión de
los Procedimientos del Fabricante del avión y/o del Operador.
3.- Con la actuación de los
Mecánicos.
4.- Con la actuación de los
Pilotos.
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La culpa de cualquiera de estos accidentes es, de este modo,
exponencial e inversamente proporcional según avanzamos en la escala del 1º
al 4º.
Es decir, que aunque los pilotos fueran
culpados -directamente- de un accidente en un tribunal, "porque estaban allí", la responsabilidad de
quienes ocupan el primer lugar; es decir, de las Autoridades
de Aviación Civil que NO supieron parar esta cadena sería de R
elevado a la 4,
mientras que la del Fabricante u Operador sería de R
elevado a 3, la de
los mecánicos de R elevado a 2
y la de los pilotos, la suya y personal: R.
... porque nadie supo parar "La Cadena del
Accidente", porque cada uno tiene que responder por su "eslabón",
y porque
llega un momento en el que "La Cadena" ya está tan formada que no
tiene solución y que ya es "La Cadena de la
Muerte".
Hasta esos supuestos pilotos ya llegó TODO hecho y les
tocó.
¿Recuerda ese "dicho popular": Entre todos la mataron y
ella sola se murió?. Pues eso.
Sería muy fácil culpar solo a unos y olvidar a
los demás.
Como siempre: "Si erramos las causas, equivocamos las
soluciones"
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